Op recept van de huisarts is Dificlir 200mg (fidaxomicine, 2x daags 1 tablet) voorgeschreven in verband met diarree door Clostridium Difficile. In de apotheek is dit omgezet naar Fluconazol 200mg, en zo afgeleverd aan de patiënt. Patiënt neemt dit in. Patiënt verslechtert en wordt enkele dagen later met ambulance naar het ziekenhuis gebracht, is onwel geworden door hypotensie en dehydratie. In het ziekenhuis wordt vancomycine gestart. Inmiddels is patiënt weer thuis en op dit moment vrij van diarree of andere klachten.

Er is tijdens opname amlodipine 10mg toegediend op 13-09 t/m 15-09, maar ook de combinatie amlodipine/valsartan/HCT 2 tabletten, waarvan de amlodipine component ook 10mg is. Hierdoor heeft patiënt dagelijks 20mg amlodipine ontvangen in plaats van 10mg. De arts is op de hoogte gebracht. Patiënt had lichte duizeligheid maar verder geen klachten.

Mevrouw gaat op 8 september voor een echo abdomen waarvoor ze nuchter moet zijn. Mevrouw heeft de volledige normale hoeveelheid Toujeo (insuline glargine) gespoten in de avond, terwijl de afspraak is dat bij nuchter zijn de langwerkende insuline altijd gehalveerd wordt. De arts interne heeft geen receptaanpassing gemaakt. Overgedragen gekregen dat mevrouw de insuline in eigen beheer heeft en niet op de hoogte was van de afspraak. Collega van de avond gaf aan niet op de hoogte te zijn van de afspraak over halvering van de langwerkende insuline. Er was aanvullende behandeling nodig om hypoglykemie te voorkomen.

Cliënte had op 6 juni een afspraak op het reizigersvaccinatiebureau in verband met een reis naar Colombia. Zij gebruikt Dupixent injecties 300mg subcutaan, 1x per 6 weken (dupilumab). De verpleegkundige heeft verzuimd deze medicatie met de achterwachtarts te overleggen en ging ervan uit dat Dupixent niet immuunonderdrukkend is. Patiënte heeft het Stamaril vaccin (gele koorts, levend verzwakt) toegediend gekregen, terwijl dit gecontra-indiceerd is bij gebruik van immuunonderdrukkende medicatie. Na afloop is direct contact opgenomen met patiënte om haar in te lichten. In de weken daarna is de situatie nauwlettend gemonitord. Gelukkig heeft mevrouw geen bijwerkingen van het gele koorts vaccin ontwikkeld.

Eczoria (clobetasol) is afgeleverd in plaats van Dermovate (clobetasol). Het recept was telefonisch doorgegeven en is door de apotheek niet goed aangeschreven. Hoewel beide producten dezelfde werkzame stof bevatten (clobetasol), verschillen de hulpstoffen en kan dit bij gevoelige patiënten tot huidreacties leiden. De fout is ontdekt bij een controle en het juiste product is alsnog geleverd.

Op 18 september heeft de verpleegkundige aan patiënte 1ml Escitalopram 20mg/ml verstrekt. Patiënte meldde eerder dat haar hoofdbehandelaar had gezegd dat ze kon starten met opdruppelen Escitalopram naast haar Lexapro 10mg (ook escitalopram). In de toedieningsregistratie HIX stond de toediening in ml-vorm verwerkt. De verpleegkundige heeft gehandeld op basis van het voorschrift. Later trof zij het bericht van de apotheek aan dat de dosering boven de maximale grens was. De dienstdoende psychiater is gebeld en extra monitoring is ingesteld. Patiënte is geïnformeerd over de overdosering en mogelijke bijwerkingen. Er was monitoring nodig om te bevestigen dat er geen ernstige schade optrad.

Op zaterdag 3 januari is telefonisch contact opgenomen met de apotheek omdat noodmedicatie nodig was bij migraineklachten: diclofenac zetpil 50mg en metoclopramide zetpil 10mg. De recepten waren niet binnen. De assistentes besloten de medicatie niet zonder recept af te leveren zonder overleg met de dienstdoende apotheker. Na contact met de huisartsenpost is alleen een recept voor diclofenac binnengekomen. De metoclopramide is niet geleverd gedurende het hele weekend. Het gevolg is dat de cliënt onvoldoende noodmedicatie had en niet de benodigde zorg heeft ontvangen. Op maandag is de metoclopramide alsnog geleverd op basis van een recept van de huisarts.

Folinezuur (calciumfolinaat) bij een chemokuur is opgelost in NaCl 0,9% in plaats van in glucose 5% zoals het protocol voorschrijft. De bereiding is uitgevoerd door een apothekersassistent die het protocol niet correct heeft gevolgd. De fout is ontdekt tijdens een routinecontrole voordat de infuuszak aan de patiënt werd toegediend. Het product is vernietigd en opnieuw bereid volgens protocol.